אובדן כושר עבודה
להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה למבוטח. לפיכך, יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם יחשב כזכאי לתגמול, וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו.
במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח “נכנסת לנעליו” של המבוטח ומשלמת במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) או ביטוח פרט.
במקרה שהמבוטח נכנס למצב של אי כושר וחברת הביטוח מתנערת מחובתה לשלם לו את הפיצוי החודשי, מומלץ לפנות במהרה לעו”ד שעוסק בתחום, על מנת שתעשה פנייה מסודרת לחברת הביטוח, וזאת כדי שהמבוטח יוכל לעמוד על זכויותיו ולקבל המגיע לו ביעילות ומקודם ככל האפשר. שימו לב: תביעות המבוססות על פוליסות הביטוח מתיישנות לאחר שלוש שנים.
חובות המבוטח
על המבוטח לגלות לחברת הביטוח את מצבו הרפואי לפני מועד עריכת הביטוח. אסור לשקר או להעלים מחברת הביטוח מידע רפואי כלשהו, מאחר ועל פי התמונה שהציג המבוטח, נקבעים תנאי הצטרפותו לביטוח.
לרוב מציגה חברת הביטוח שאלון רפואי, בו מתבקש המבוטח הפוטנציאלי לציין פרטים מלאים אודות מצבו הבריאותי.
עדיין, חברת הביטוח לא יכולה להפנות למבוטח האופציונאלי שאלות גורפות הכורכות עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם. במצב דברים זה המבוטח אינו מחויב בתשובה, אלא אם השאלות היו סבירות בעת עריכת החוזה.
גם אם לא ניתנה תשובה מלאה לכל השאלות, אין בכך כדי לבטל את קיומה של פוליסת הביטוח ויש לבדוק איזו שאלה לא נענתה ומה חשיבותה של התשובה למבטח.
חברות הביטוח משתמשות באופן תדיר בטענה כי המבוטח ביקש “להונות ולרמות אותם”, ובדרך זו כאשר הגיע זמן החברה לשלם, לא רק שהמבוטח לא זכאי לקבל כל פיצוי, אלא שהוא גם לא זכאי לקבל החזר בגין הפרמיות ששילם כל השנים. מדובר בטענה “נוחה” לחברות הביטוח המשאירה את המבוטח במצב הגרוע ביותר, אך אל למבוטחים להתייאש.
ראשית יש לזכור כי חברות הביטוח, ככל גוף מסחרי, מעוניין למקסם את רווחיו והן יעשו הכל על מנת שלא לשלם, אך לכם שמורה הזכות לפנות לבית המשפט ולחייב את החברה לשאת בפיצוי על פי הפוליסה שרכשתם, כאשר בחוק חוזה ביטוח יש סנקציה מיוחדת הקובעת כי אם הסירוב של חברת הביטוח היה בלתי סביר ובלתי מוצדק, אזי על חברת הביטוח לשלם ריביות גבוהות וחריגות למבוטח.
שנית, חברת הביטוח היא זו אשר צריכה להוכיח את “כוונת המרמה”, ואין היא יכולה להסתפק בהעלאת טענות חסרות בסיס.
ככל שמדובר באנשים ישרים, סביר להניח כי בית המשפט ידחה את טענות חברת הביטוח, מאחר והוא לוקח בחשבון שיש מבוטחים ישרים והגונים שאינם זוכרים את כל פרטי העבר הרפואי שלהם, ישנם אחרים שאינם מבחינים בין עיקר לטפל ובתום לב לא מדווחים על מידע שנראה להם שולי ולא חשוב.
התיישנות
על פי חוק חוזה הביטוח, תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מתיישנת כעבור 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.
מרוץ ההתיישנות מופסק רק על ידי הגשת תביעה לבית המשפט, או קבלת הסכמה מפורשת וכתובה של המבטח, על הארכת תקופת ההתיישנות. לכן, אין די בהגשת תביעה או דרישה לחברת הביטוח כדי להאריך את תקופת ההתיישנות. על כן, חשוב מאוד לפעול בהקדם למימוש הזכויות אל מול חברת הביטוח, בטרם תתיישן התביעה.
ביטוח נכות וביטוח מחלות קשות
פוליסות ביטוח נכות ופוליסות ביטוח מחלות קשות, מטרתן הענקת פיצוי חד-פעמי למבוטח במקרה שנגרמה לו נכות עקב תאונה או במקרה שחלה במחלה קשה, בהתאם לסוג הפוליסה.
יש ליתן תשומת לב רבה על נוסח הפוליסה בעת החתימה עליה מאחר ושינויים בניסוח עלולים להביא למצב כי ביום בו תגישו את תביעתכם, תבקש המבטחת להתחמק מחובותיה.
הפיצוי הינו עפ”י אחוזי הנכות שנקבעים ע”י מומחה רפואי מסך הפוליסה אותה רכש המבוטח.
גם כאן, חברות הביטוח כדרכן בקודש, ינסו עפ”י רוב להתחמק מחובתן לשלם למבוטח את הפיצוי בהתאם להתחייבויות בפוליסה ועל המבוטח לעמוד על שלו .
התיישנות
תשומת ליבכם כי תביעות מסוג זה כמו תביעות אחרות המבוססות על חוק חוזה ביטוח מתיישנות על פי בתום 3 ממועד קרות האירוע הביטוחי, על כן, חשוב מאוד לפעול בהקדם למימוש הזכויות אל מול חברת הביטוח, בטרם תתיישן התביעה.
תשומת לב כי את התביעה צריך להגיש תוך שנה מיום קרות הנזק.
המידע המובא לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, אלא מידע ראשוני וכללי. בכל מקרה מומלץ לקבל ייעוץ משפטי פרטני ויסודי.
כל המסתמך על מידע זה עושה זאת על אחריותו בלבד. משרדנו לא יישא בכל אחריות לכל נזק שייגרם כתוצאה מהסתמכות על הדברים המובאים לעיל. אין באמור לעיל כדי ליצור יחסי עו”ד-לקוח מכל סוג שהוא.
