בתביעות רשלנות רפואית מוצאים עצמם התובעים, פעמים רבות, עומדים מול שוקת שבורה כאשר הם באים להסביר לבית המשפט כי למרות שאין כל הוכחה ו/או תיעוד, הרי שלא נאמר להם ע”י הרופאים דבר לגבי בדיקות, ניתוחים, סקירות וכיוצ”ב.
חובת תיעוד מהלך הטיפול הרפואי מצויה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996. חוק זה, עיגן בחיקוק הלכה פסוקה ענפה, שהונהגה עד אז על ידי בתי המשפט, זמן רב קודם לחקיקתו של אותו חוק. הלכה זו, קבעה את חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים בזמן אמת, ולשמור רישומים אלו לתקופות ארוכות.
הגיונה של חובת הרישום, נעוץ בשתי פנים, שונים באופיים: הפן האחד הוא הפן הטיפולי; ואילו הפן השני, הוא הפן התיעודי-רישומי.
הפן הראשון, שייך לתחום הרפואה והטיפול בחולה. הרציונל העומד בבסיסו הוא זה: רק התיעוד הרפואי המלא והאבחון הרפואי המדויק, יכולים להביא לכך שהחולה יטופל בצורה היעילה והטובה ביותר.
תחומו של הפן השני הוא תחום המשפט. עניינו של פן זה אינו הטיפול העתידי בחולה, אלא בחינתם הרטרוספקטיבית של טיפולי העבר. על פי טעם זה, תיעוד מלא ומספק של ההליכים הרפואיים, דרוש בכדי שתהיה אפשרות בידי בית המשפט, לבחון באופן מלא וראוי את פעולותיו של הרופא או המוסד הרפואי.
בנוסף לכך, וללא קשר להליך השיפוטי, התיעוד הרפואי מסייע לרופאים עצמם ללמוד מכל מקרה, וכך מצטבר ידע רפואי (גם בעקבות לקחים מכשלים), ובדרך זו, כך מקווים, תימנענה טעויות דומות בעתיד .
בבסיסם של הליכים משפטיים, העוסקים בטיפול הרפואי, בכלל, ובהליכים של רשלנות רפואית, בפרט, קיימת חזקה, הקובעת כי ביחסים שבין רופא ולמטופל קיימת מערכת של אי שוויון, הנובעת מעצם היות הרופא מומחה לדבר, הנותן שירות מסוים, והמטופל הוא זה מקבלו.
כמו כן, המשפט יוצא מנקודת הנחה, הנובעת מפערי ההבנה והאינפורמציה הקיימים, אינהרנטית, ביחסי רופא – מטופל, כי הרופא או המוסד הרפואי יכולים לספק מידע, אודות מצבו הרפואי של המטופל ואודות הטיפול בו, באופן הברור, הרלוונטי והמקצועי ביותר.
על כן, הפסיקה העבירה, בהתקיים נסיבות מסוימות, את נטל השכנוע, אשר מוטל, בדרך כלל, על כתפי התובע, אל הנתבע .
חוסר מסמכים, רישומים חלקיים, אובדנם של מסמכים כתוצאה מאשמתו של הגוף המטפל, או אי ביצוע רישומים, עשויים להביא להעברת נטל הראיה מהתובע אל כתפיו של הנתבע. אולם, לא כל סתירה או ליקוי ברישום הרפואי, יש בהם כדי להעביר את נטל ההוכחה מצד אחד למשנהו. כאשר מדובר בסתירות, יש לבחון האם הן נוגעות ישירות ב”סלע המחלוקת”. כאשר החוסר ברישום אינו יכול לשפוך אור על ההתרחשויות שבמחלוקת, אין בו כדי להצדיק את הפיכת נטל ההוכחה והעברתו לכתפי הנתבע .
ברם, בדומה לחובות אחרות, גם חובת הרישום הנאות, אינה חובה מוחלטת. אמת המידה לרמת התיעוד הנדרשת, נגזרת ממבחן הסבירות. אל מול חשיבותו של התיעוד, הן לצורכי הפן הרפואי והן לצורכי הפן המשפטי, עומדים שיקולים מעשיים של אפשרויות ויכולת, מבחינת תנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו והדגש אותו ראוי לשים על הרישום, כאשר אין חולק כי בזמן אמת הטיפול בחולה, הוא, ללא כל ספק, העיקר .
המידע המובא לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, אלא מידע ראשוני וכללי. בכל מקרה מומלץ לקבל ייעוץ משפטי פרטני ויסודי.
כל המסתמך על מידע זה עושה זאת על אחריותו בלבד. משרדנו לא יישא בכל אחריות לכל נזק שייגרם כתוצאה מהסתמכות על הדברים המובאים לעיל. אין באמור לעיל כדי ליצור יחסי עו”ד-לקוח מכל סוג שהוא.
